4. Srdeční selhání pro pokročilé

Léky na srdeční selhání

Léčba léky u srdečního selhání je velmi zajímavou kapitolou. V současné době se používá několik skupin léků. Některé léky se u srdečního selhání nasazují k tomu, aby se pacientům prodloužil život, snížilo množství poruch srdečního rytmu a snížila nutnost ležet v nemocnici pro zhoršení stavu. Sem patří tři skupiny léků:

Inhibitory tzv. angiotenzin – konvertujícího enzymu (ACE-inhibitory), blokátory receptoru pro angiotenzin II (sartany)

ACE-inhibitory jsou jednou ze základních skupin léků, které se u srdečního selhání používají. Jak už bylo řečeno v předchozí části, u srdečního selhání dochází k nadměrné aktivaci osy renin – angiotenzin – aldosteron. Tento složitý pochod zahrnuje celou řadu dějů. V játrech se tvoří látka, která se jmenuje angiotenzinogen. Ta se následně přeměňuje na angiotenzin I a z angiotensinu I se z toho se následně tvoří angiotenzin II. Angiotenzin II potom působí na celou řadu tkání, zejména na cévy, ledviny a srdce. Kromě toho stimuluje tvorbu hormonu aldosteronu. Angiotenzin II i aldosteron jsou látky, které mají u zdravého člověka své důležité funkce, zejména ovlivňují hospodaření se sodíkem a vodou. Předpokládá se, že rozvoj tohoto mechanismu hrál klíčovou roli ve vývoji života na Zemi, umožnil přechod života z vody na souš (organismy žijící na souši musejí být schopny regulovat příjem a výdej vody, ryby obklopené vodou tento problém nemají). Nadměrná aktivace angiotenzinu II a aldosteronu u srdečního selhání má ale celou řadu nežádoucích účinků, např. v srdci samotném dochází k hromadění vaziva (fibróze), srdce se tak stává tužším a méně poddajným.

Obr. 4.5. Osa renin – angiotenzin – aldosteron

Studie provedené v devadesátých letech 20. století prokázaly, že blokáda systému renin – angiotenzin-aldosteron je u pacientů se srdečním selháním prospěšná. Je možné blokovat přeměnu angiotenzinu I na angiotenzin II (ACE-inhibitory) nebo blokovat působení angiotenzinu II na cílové tkáně (sartany). Bylo prokázáno, že ACE-inhibitory významně zlepšují potíže nemocného, vedou k delšímu přežití a snižují riziko, že pacient bude muset být přijat do nemocnice pro zhoršení potíží.

Obr. 4.6. Působení ACE-inhibitorů, sartanů a inhibitorů mineralokortikoidního receptoru

Obě tyto lékové skupiny působí na stejný systém a vzájemně se nekombinují – používají se buď ACE-inhibitory nebo sartany. U části pacientů se po nasazení ACE-inhibitorů může objevit nepříjemný kašel (typický nežádoucí účinek). U sartanů tento nežádoucí účinek není přítomný.

Beta – blokátory

Beta – blokátory se používají nejenom při léčbě srdečního selhání, ale také při léčbě arytmií, vysokého krevního tlaku a u pacientů po prodělaném infarktu myokardu.

Příběh beta-blokátorů u srdečního selhání je bezesporu jedním z nejzajímavějších příběhů léků v moderní medicíně. Beta-blokátory byly vynalezeny v 60. letech 20. století. Tyto léky snižují sílu srdečního stahu, jejich použití u pacientů se srdečním selháním je tedy na první pohled velmi nelogické. Jejich první podání pacientům s infarktem myokardu a srdečním selháním vedlo k velmi špatným výsledkům, takže tyto léky byly u srdečního selhání prohlášeny za zakázané (kontraindikované). V průběhu 70. a 80 let se ale stále více a více ukazovalo, že srdeční selhání vede k nadměrné aktivaci sympatického nervového systému a že by léčba beta-blokátory, které činnost sympatického nervového systému tlumí, mohla přece jenom dávat smysl. Až v roce 1994 byla publikována první velká studie s beta-blokátory (CIBIS) a poté přibyla celá řada velkých studií, které ukázaly, že podávání beta-blokátorů je u pacientů se srdečním selháním prospěšné. Tyto studie prokázaly, že léčba beta-blokátory u pacientů se srdečním selháním vede k snížení úmrtí o 30-35 %, o cca 45 % se snižuje riziko náhlé srdeční smrti, o 35-40 % se snižuje riziko nutnosti přijmout pacienta do nemocnice pro zhoršení srdečního selhání (dekompenzaci). Z léků, které byly dříve zakázané, se najednou staly základní léky pro léčbu tohoto onemocnění.

Jak se podávají ACE-inhibitory a beta-blokátory?

Léčba ACE-inhibitory, sartany i beta-blokátory prokazatelně snižuje riziko zhoršení stavu s nutností být přijat do nemocnice a prodlužuje život. U těchto léků platí, že by je pacienti měli užívat v maximální dávce, kterou tolerují. Všechny tyto léky snižují krevní tlak, který je u velké části pacientů se srdečním selháním již tak snížený. Správný postup při léčbě těmito léky je tedy takový, že se začíná velmi malou dávkou, která se při dobré toleranci postupně zvyšuje.

Pokud tedy lékař pacientovi při každé návštěvě upravuje (zvyšuje) dávku těchto léků, není to proto, že byl se stavem pacienta nespokojen, právě naopak. Zvýšení dávky léků je možné pouze tehdy, pokud je pacient v pořádku, a cílem zvýšení léčby je, aby byl pacient v pořádku po co nejdelší dobu.

Inhibitory receptoru pro aldosteron

Aktivace osy renin – angiotenzin-aldosteron vede v konečném důsledku k nadměrné tvorbě posledního jmenovaného (hormonu aldosteronu). I v tomto případě studie ukázaly, že kromě podávání ACE-inhibitorů a sartanů je u pacientů se srdečním selháním prospěšné tlumit také nadměrnou produkci aldosteronu. V současnosti se používají preparáty spironolakton (Verospiron) a eplerenon (Inspra).

Verospiron může vyvolat u mužů poměrně nepříjemný růst prsou, které jsou bolestivé případně citlivé na dotek. Patří to k typickým nežádoucím účinkům tohoto léku. Eplerenon (Inspra) již tuto nepříjemnou vlastnost nemá.

Sakubitril - valsartan

Sakubitril-valsartan (Entresto) je novým a velmi slibným lékem pro léčbu srdečního selhání. Jedná se o kombinované léčivo, kde jsou dvě účinné látky spojené do jedné. Chemicky se tyto účinné látky nazývají sakubitril a valsartan. Sakubitril zpomaluje odbourávání natriuretických peptidů a vede k jejich vyšší hladině. Vyšší hladina natriuretických peptidů je u srdečního selhání prospěšná.

Obr. 4.7. Mechanismus účinku sakubitrilu

Od roku 2017 je tento lék dostupný i v České republice a je možné jej pacientům se srdečním selháním předepsat na recept.

Diuretika

Srdeční selhání je často spojeno s hromaděním vody v organismu a zavodňováním. Diuretika působí v ledvinách, kde blokují zpětné vstřebávání moče. Tím se ledvinami vyloučí více tekutiny a tělo tekutinu ztrácí, dochází k odvodnění. Diuretika se používají pouze k tomu, aby se zabránilo hromadění tekutiny. Na rozdíl od beta-blokátorů, ACE-inhibitorů, inhibitorů mineralokortikoidního receptoru a sakubitril – valsartanu, ale nemají vliv na prognózu pacientů (neprodlužují život). Nemocný se srdečním selháním by tak měl užívat tak malou dávku diuretik, která mu stačí k tomu, aby se nezavodňoval. Z diuretik se nejčastěji používá furosemid (Furon, Furorese), u lehčích stádií srdečního selhání hydrochlorothiazid nebo indapamid.

Digoxin

Tento lék má celou řadu účinků, zvyšuje stažlivost srdečního svalu. Je potřeba jej používat velmi uvážlivě pro riziko předávkování, hlavní komplikací je provokace poruch srdečního rytmu.

Ivabradin (Procoralan)

Tento lék snižuje tepovou frekvenci, tím, že přímo zpomaluje sinusový uzel, kde se v srdci vytvářejí vzruchy. Bylo prokázáno, že u pacientů s rychlou tepovou frekvencí snižuje riziko zhoršení stavu s nutností být přijat do nemocnice (dekompenzace).

Shrnutí:

Léčba beta-blokátory, ACE-inhibiotry/sartany, inhibitory mineralokortikoidního receptoru a sakubitril-valsartanem prokazatelně prodlužuje pacientům se srdečním selháním život a snižuje pravděpodobnost, že pacient bude muset být přijat do nemocnice pro zhoršení stavu (dekompenzaci).

Tyto léky snižují krevní tlak, je tedy nutné začínat s nízkými dávkami, které se postupem času při dobré toleranci pacientem zvyšují. Pacient by měl užívat maximální dávku, kterou toleruje.

Diuretika se používají pouze k zabránění zavodnění. Pacient by měl užívat nejmenší dávku, které stačí, aby se nezavodňoval.