3. Léčba srdečního selhání

Transplantace srdce a mechanické srdeční podpory

Transplantace srdce

Transplantace srdce je poslední možností léčby srdečního selhání. Jedná se o velmi komplikovaný léčebný postup, při němž dostane pacient s těžkým srdečním selháním srdce od zemřelého člověka (dárce). Přítomnost cizího orgánu v těle ale vede k řadě komplikací. Imunitní systém každého člověka dokáže rozeznat tkáně vlastního těla od tkání cizích. Pokud se pacientovi voperuje část těla cizího (srdce, ledvina, játra), imunitní systém tento nový orgán okamžitě vyhodnotí jako „vetřelce“ a zahájí proti němu reakci s cílem jej zničit. Transplantace všech orgánů jsou tedy vždy spojeny s nutností podávat léky, které tlumí činnost imunitního systému (imunosupresivní léčba). Tato léčba může mít celou řadu závažných nežádoucích účinků. Je ale doživotně nezbytně nutná.

Transplantace srdce jako léčebný postup tak připadá v úvahu pouze pro malou část pacientů se srdečním selháním. V České republice je zhruba 200-300 000 nemocných se srdečním selháním, zatímco transplantací se provádí okolo 65-70 za rok. Tento počet je dán zejména tím, že je celosvětově velký nedostatek dárců srdce. Dárcem srdce může být člověk, který má tu velkou smůlu, že zemře na jiné onemocnění (příp. úraz s poškozením mozku), ale srdce má zdravé. V důsledku nedostatku dárců je transplantace srdce coby léčebná metoda srdečního selhání možná jen u velmi malého počtu pečlivě vybraných pacientů.

Obecně platí, že pro transplantaci srdce jsou vhodní pacienti do 65 let, kteří mají sice velmi nemocné srdce, ale jinak jsou zdraví a je předpoklad vzájemné spolupráce a dobrého po transplantačního průběhu. Mezi nejdůležitější vylučující kritéria (kontraindikace) patří nedávno prodělané nádorové onemocnění, špatný stav cév v těle (ischemická choroba dolních končetin), prodělaná větší cévní mozková příhoda, zhoršená funkce ledvin, cukrovka (zejména pokud je spojena s komplikacemi jako je zhoršená funkce ledvin nebo poškození nervů), významnější obezita, kouření a nedostatečné psychosociální zázemí.

Dalším faktorem, který komplikuje transplantaci srdce, je přítomnost plicní hypertenze. Plicní hypertenze znamená zvýšení krevního tlaku v plicnicové tepně. V té je za normálních okolností výrazně nižší tlak krve než v tepnách velkého oběhu (systolický tlak v plicnicové tepně je nižší než 30 milimetrů rtuti, naproti tomu v tepnách velkého oběhu je normálně až 140 milimetrů rtuti). Rozvoj plicní hypertenze u pacientů se srdečním selháním trvá několik měsíců až let. Hlavním důsledkem plicní hypertenze jsou zvýšené nároky na pravou srdeční komoru, která tak čerpá krev proti zvýšenému odporu. U pacientů se srdečním selháním je pravé komora na tento stav adaptovaná. Pokud by ale pacientovi s plicní hypertenzí byla provedena transplantace srdce, pravá komora dárcovského srdce by nezvládla pracovat proti významně zvýšenému odporu a došlo by k jejímu selhání. Plicní hypertenze tak komplikuje možnost provedení transplantace srdce. Pokud je přítomna, jsou nutné další speciální léčebné postupy.

Léky, které se po transplantaci užívají, urychlují kornatění cév (aterosklerózu), zvyšují krevní tlak i koncentraci tuků v krvi, zhoršují cukrovku, poškozují ledviny a nervy. Správně fungující imunitní systém brání tělo nejenom proti infekcím, ale také proti nádorovému bujení. Imunitní systém dokáže rozpoznat nádorové buňky, které se vymkly kontrole a začaly se nekontrolovaně množit, a dokáže tak častokrát již v zárodku nádorové bujení zastavit. Imunosupresivní léčba tak navíc vede nejen k vyššímu riziku infekcí, ale také k výrazně vyššímu riziku nádorového onemocnění.

Pro transplantované pacienty také platí, že mohou onemocnět infekčními onemocněními, která se u jiných pacientů prakticky vůbec nevyskytují (například onemocnění cytomegalovým virem nebo zápalem plic způsobeným prvokem Pneumocystis carinii).Obě tyto infekce znamenají velmi nebezpečnou komplikaci, a proto se používají takové léčebné postupy, které riziko infekcí cíleně snižují.

I přes účinnou imunosupresivní terapii ale může docházet k odhojování srdečního štěpu (rejekci), při němž je srdce poškozováno imunitním systémem příjemce. Poškození může být jednak buňkami imunitního systému (buněčná rejekce), jednak protilátkami (protilátková rejekce). Oba tyto typy rejekce vyžadují posílení imunosupresivní terapie. Přítomnost rejekce se musí pravidelně ověřovat a pro posouzení je nutné odebrat vzorky srdeční tkáně (provést srdeční biopsii). Biopsie se provádí přes krční žílu – do srdce se zavedou tenké kleštičky, kterými se z pravé komory odebere několik vzorků. Ty se potom hodnotí mikroskopicky. Biopsie srdce je prakticky nebolestivý výkon, kterých se v prvním roce po transplantaci provádí zhruba osm a dle jejich výsledku se lékaři rozhodnou, zda je v nich nutné pokračovat i dále.

Závažnou po transplantační komplikací je koronární nemoc štěpu, při níž dochází v důsledku působení protilátek k poškození věnčitých tepen srdečního štěpu. K rozvoji nemoci dochází řádově za několik let od transplantace. Situace připomíná poškození tepen aterosklerózou, problém je ale imunitní povahy. Významná koronární nemoc štěpu může vést k omezení funkce srdečního štěpu, což může být u některých pacientů důvodem k provedení nové transplantace srdce (retransplantace).

Jaká je prognóza pacientů po transplantaci srdce?

Dlouhodobé zkušenosti ukazují, že v současné době přežívá 1 rok 85% pacientů, 5 let 70% pacientů a zhruba 60% pacientů žije po transplantaci déle než deset let. Důležité ale je, že téměř všichni pacienti se po transplantaci srdce cítí významně lépe a jejich kvalita života se po transplantaci dramaticky zlepší. Jako u každé jiné léčebné metody, i u transplantace platí, že se doporučuje těm pacientům, u kterých je předpoklad prodloužení a zkvalitnění života..

Implantace mechanické srdeční podpory

Mechanické srdeční podpory jsou speciální pumpy, které pomáhají těžce nemocnému srdci čerpat krev. Mechanických srdečních podpor se používá celá řada. Na obr. 3.6. je nejnovější typ srdeční podpory HeartMate III. Hlavní čerpací jednotka je přímo v hrudníku nemocného. Pumpa nasává krev z hrotu levé komory a čerpá ji do aorty nad aortální chlopeň. Z pacienta je přes stěnu břišní vyveden kabel s napájením a ovládáním pumpy. Za pasem má pacient kontrolní jednotku, kterou pumpu ovládá. Přes rameno potom nosí baterie, které pumpu pohánějí. Pacient musí dbát na to, aby měl vždy jeden pár baterií nabitý. Pokud je pacient v klidu (spí), může být přístroj napájen přímo z elektrické sítě.

Obr. 3.6. Mechanická srdeční podpora HeartMate III

Mimo systém HeartMate se používají i jiné typy mechanickým srdečních podpor od jiných výrobců. V současnosti se dlouhodobé mechanické podpory používají u několika typů pacientů:

U pacientů, kteří jsou na čekací listině k transplantaci srdce. Jelikož dárců orgánů je dlouhodobě málo, část pacientů by se transplantace srdce nedožila. Aby tito pacienti přežili, je nutné jim přechodně implantovat mechanickou srdeční podporu jako „most“ k transplantaci (BTT-bridge to transplant). Při transplantaci srdce se mechanická podpora spolu s původním srdcem vyjme.

U některých pacientů s velmi pokročilým srdečním selháním, kteří nejsou kandidáty transplantace srdce, může být použita mechanická srdeční podpora jako definitivní řešení(DT-destination therapy) do konce života.Tento typ léčby je sice komplikovaný a finančně náročný, ale začíná se v některých zemích rozšiřovat jako jistá alternativa k transplantaci, zvláště u pacientů, kteří nemají závažnější onemocnění jiných orgánů, dobře spolupracují, mají dobré zázemí a nemají závažné postižení pravé komory.

Pouze u velice malé části pacientů (1-2 %) může za nějakou dobu dojít ke zlepšení srdeční funkce do takové míry, že je možné mechanickou srdeční podporu vyjmout. Implantace mechanické srdeční podpory je velmi účinnou metodou léčby srdečního selhání, nicméně i tato léčba má svá specifika i komplikace:

Přítomnost mechanické srdeční podpory vyžaduje účinnou a velmi pečlivě vedenou antikoagulační léčbu. Ze všech dostupných léků se používají hepariny a warfarin, nové antikoagulační léky (NOAC) nejsou v této situaci vyzkoušeny

U mechanických srdečních podpor je vyšší riziko cévní mozkové příhody a riziko krvácení do zažívacího traktu

Může dojít ke vzniku sraženiny v pumpě (trombóze čerpadla)

Může dojít k infekci systému. Z pacienta vede kabel, který je samozřejmě možnou vstupní branou infekce. Infekce může být omezena na kabel a jeho okolí, může ale také dojít k infekci samotného čerpadla. Přesto ale znamenají mechanické srdeční podpory velký pokrok v péči o pacienty se srdečním selháním.