3. Léčba srdečního selhání

Přístrojová a katetrizační léčba

Implantace kardioverteru-defibrilátoru

Srdeční selhání s sebou kromě potíží (únava, nevýkonnost, zadýchávání při námaze, otoky) nese také riziko náhlých závažných poruch srdečního rytmu, které mohou způsobit i náhlou smrt. Pacienti se srdečním selháním mohou mít několikanásobně vyšší riziko náhlé smrti než lidé, kteří srdeční selhání nemají.

Dá se náhlé smrti nějak předcházet?

Riziko náhlé smrti u srdečního selhání významně snižuje adekvátní léčba (beta-blokátory, ACE-inhibitory, inhibitory receptoru pro aldosteron, duální inhibitory neprilysinu/receptoru pro angiotensin II). Z nelékových metod hraje zásadní roli preventivní implantace kardioverteru-defibrilátoru. Kardioverter-defibrilátor je přístroj chránící pacienta před náhlou smrtí na podkladě závažné poruchy srdečního rytmu. Přístroj se implantuje do oblasti pod klíční kostí a vede z něj elektroda přímo do srdce, v němž je ukotvena v pravé srdeční komoře (obr. 3.2). Přístroj za normálních okolností nic nedělá, pouze monitoruje elektrickou činnost srdce. V případě závažné poruchy srdečního rytmu tuto poruchu zjistí a v závislosti na jejím typu ji léčí (rychlou stimulací, nebo výbojem). Implantace přístroje neomezuje život pacienta, pouze je po implantaci na několik měsíců zakázáno řízení vozidel. Pokud však nedochází k výbojům, lze automobil později začít opět řídit.

Obr. 3.2. Dvou dutinový kardioverter-defibrilátor (2D-ICD)

Přístroj na obrázku má kromě komorové elektrody i elektrodu síňovou, Která se však nezavádí u všech defibrilátorů. Implantace kardioverteru-defibrilátoru (ICD) je preventivním výkonem.

Rozlišují se dva typy prevence:

sekundární prevence – přístroj se implantuje pacientům, kteří již měli nějakou závažnou poruchu srdečního rytmu. Cílem je vyléčit novou závažnou poruchu rytmu, pokud by k ní došlo.

primární prevenci – přístroj se implantuje pacientům, kteří doposud žádnou závažnou poruchu srdečního rytmu neměli, ale mají vysoké riziko, že by k ní mohlo dojít.

Je možné určit, u kterého pacienta se vyskytne náhlá život ohrožující porucha srdečního rytmu?

Tato otázka zaměstnává kardiology již několik posledních desítek let. V současnosti neznáme spolehlivou metodu k rozpoznání pacientů, u kterých v budoucnu dojde k závažným a život ohrožujícím poruchám srdečního rytmu. Z velkých studií nicméně vyplynulo, že riziko život ohrožujících poruch srdečního rytmu roste se snižující se ejekční frakcí. Ejekční frakce levé komory je v současnosti hlavím v praxi používaným parametrem, který se používá pro odhad rizika život ohrožujících poruch srdečního rytmu.

Je ale nutné si uvědomit dvě důležité souvislosti.

Kardioverter-defibrilátor neléčí srdeční selhání. Implantace tohoto přístroje nezlepší potíže pacienta.

Kardioverter-defibrilátor nezabrání, aby k poruchám srdečního rytmu došlo. Kardioverter defibrilátor nemá vliv na to, jestli k vážným poruchám rytmu dojde, nebo ne. Umí tyto poruchy pouze jednorázově zrušit.

Implantace přístroje pro srdeční resynchronizační terapii (biventrikulární kardiostimulátor, BiV-PM)

Biventrikulární kardiostimulátor se používá u pacientů se srdečním selháním (s omezenou stažlivou funkcí levé komory), kteří mají dále poruchu vedení vzruchu v srdci, tzv. blokádu levého Tawarova raménka. Blok levého Tawarova raménka způsobuje zpožděný stah bočné a zadní stěny a levá komora tak „pokulhává“ za komorou pravou. V případě omezené srdeční funkce snižuje toto „pokulhávání“ srdeční výkon a zhoršuje stav pacientů.

Biventrikulární kardiostimulátor má jednu elektrodu zavedenu v pravé srdeční komoře a druhou v srdeční žíle, která se nazývá koronární sinus. Koronární sinus sbírá krev ze srdce a ústí v pravé srdeční síni. Elektroda, která se do něj zavede, je potom umístěna na povrchu levé komory srdeční, kterou ale přes tenkou stěnu koronárního sinu bez problémů stimuluje (obr. 3.3). Kardiostimulátor stimuluje tedy jak pravou, tak i levou srdeční komoru, a tím zruší nevýhodné pokulhávání levé komory. Proto se mu říká biventrikulární (bi – dva, ventricle − angl. komora). Tomuto způsobu léčby se odborně říká srdeční resynchronizační terapie – obnovuje se synchronizace srdečního stahu (CRT – cardiac resynchronization therapy). Pokud mají pacienti sinusový rytmus, přidává se elektroda ještě do pravé síně, aby se zajistila synchronní stimulace síní a komor.

Obr. 3.3. Přístroj pro srdeční resynchronizační terapii

Biventrikulární kardioverter-defibrilátor (BiV-ICD). Tento přístroj v sobě kombinuje vlastnosti biventrikulárního kardiostimulátoru a defibrilátoru. Více informací o různých typech přístrojů, průběhu implantačního výkonu a dalším sledování pacientů s implantovaným přístrojem je možné nalézt v knize Kardiologie (nejen) pro pacienty (Mladá fronta, 2018).

Katetrizační ablace

Katetrizační ablace je metodou léčby celé řady poruch srdečního rytmu (arytmií). Jak již bylo řečeno, arytmie jsou u pacientů se srdečním selháním častou komplikací. Arytmie mohou zhoršovat potíže pacienta a vést ke zhoršení stavu (dekompenzaci). Vážné (maligní) arytmie mohou vést k náhlé smrti nebo k výbojům defibrilátoru, pokud jej má pacient implantovaný.

Léčba arytmií probíhá různými způsoby – používají se léky, preventivní implantace kardioverteru-defibrilátoru a také katetrizační ablace. Při katetrizační ablaci se do srdce zavádějí speciální katetry, kterými se do srdeční tkáně aplikují různé formy energie (nejčastěji energie radiofrekvenční). Katetrizační ablace je moderním způsobem léčby, kterým se dnes léčí celá řada arytmií nejen u pacientů se srdečním selháním (atrioventrikulární nodální rentry tachykardie, typický flutter síní, fibrilace síní a mnoho dalších). Více informací o katetrizační ablaci je v knize Kardiologie (nejen) pro pacienty (Mladá fronta, 2018).

U pacientů se srdečním selháním se vyskytují některé typy arytmií, kterými pacienti bez srdečního selhání prakticky netrpí. Jak již bylo zmíněno, u části nemocných je srdeční selhání způsobeno prodělaným infarktem myokardu, po němž je část srdeční svaloviny nahrazena méněcennou jizvou. Ta nemá schopnost stahu, a navíc může být oblast mezi ní a zdravou tkání zdrojem vážných poruch srdečního rytmu.

U pacientů se srdečním selháním se někdy provádí ablace komorové tachykardie. Komorová tachykardie (monomorfní komorová tachykardie) je často způsobena kroužením vzruchu v levé nebo pravé srdeční komoře. Ve zdravém srdci není takové kroužení vzruchu možné. Pro léčbu má toto kroužení signálu zásadní důsledek: okruh, po kterém arytmie krouží, lze „přepálit“ provedením katetrizační ablace. Jelikož jizva, a hlavně oblast mezi jizvou a zdravou tkání tvoří kritickou část okruhu, směřuje ablace do těchto míst (obr. 3.4).

Obr. 3.4. Katetrizační ablace monomorfní komorové tachykardie

V závislosti na velikosti prodělaného infarktu může být oblast mezi jizvou a zdravou tkání poměrně rozsáhlá. V takovém případě může pacienta trápit více než jedna komorová tachykardie, záleží na tom, kudy zrovna vzruch krouží. Každý okruh představuje jinou komorovou tachykardii (obr. 3.5).

Obr. 3.5. Katetrizační ablace monomorfní komorové tachykardie

Monomorfní komorová tachykardie se může vyskytnout i u pacientů se srdečním selháním na základě jiného onemocnění než infarktu myokardu (například u dilatační kardiomyopatie). I v tomto případě je možné provést katetrizační ablaci.

Očkování

Pacienti se srdečním selháním mají zvýšené riziko infekce a případné onemocnění dýchacích cest a plic pro ně znamená výrazně vyšší riziko komplikací nebo smrti. Důvodem snížené obranyschopnosti je u těchto pacientů nižší počet jednoho typu bílých krvinek (lymfocytů). Kromě toho má část pacientů se srdečním selháním zvýšený tlak v plicním řečišti (plicní hypertenzi), což činí dýchací systém náchylnější k infekci. Pacienti se srdečním selháním by se proto měli preventivně nechat očkovat proti chřipce a pneumokokovým infekcím.

Chřipka

Chřipka je infekční onemocnění způsobené virem chřipky. Chřipka je vysoce nakažlivá a postihuje všechny věkové skupiny, nezřídka vyvolává epidemie. Zdrojem chřipky je nakažený člověk nebo zvíře a chřipka se přenáší kapénkovým způsobem, tj. mluvením, prskáním, kýcháním. Chřipka probíhá jako prudký zánět dýchacích cest, projeví se rychlým nástupem horečky, třesavkou, velkými bolestmi hlavy, svalů, kloubů a pocitem extrémní schvácenosti. Komplikací chřipky může být chřipkový zápal plic. Viry chřipky nejsou v čase stálé. Podléhají jednak drobným genetickým změnám, může ale také dojít k náhlým velkým změnám, které pak mohou vyústit ve velké pandemie (epidemie velkého rozsahu, např. celosvětového). Každý rok tak způsobuje infekci jiný kmen chřipky. Světová zdravotnická organizace (WHO) neustále sbírá informace ze všech laboratoří, které se chřipkou zabývají, a vždy v únoru nebo v březnu vydá doporučení pro použití vakcinačních výrobních kmenů pro následující sezónu.

Jediným účinným způsobem, jak snížit riziko nákazy chřipkou a jejich komplikací, je každoroční očkování. Pro očkování se používají inaktivované (mrtvé) vakcíny, které se aplikují injekčně. Dnešní chřipkové vakcíny obsahují tři kmeny, které nejčastěji reprezentují celosvětový výskyt sezónní chřipky.

Očkování proti chřipce se doporučuje všem lidem starším 65 let a dále lidem trpícím chronickým respiračním onemocněním, kardiovaskulárním onemocněním nebo cukrovkou. Je tedy doporučeno pro všechny pacienty s chronickým srdečním selháním. U těchto pacientů hradí očkování pojišťovna. Vzhledem k neustálým drobným genetickým změnám viru chřipky je nutné provádět očkování každoročně.

Pneumokokové infekce

Pneumokokové infekce jsou způsobeny bakterií Streptococcus pneumoniae. K nezávažnějším pneumokokovým infekcím patří pneumonie (zápal plic), meningitida (zánět mozkových blan) a sepse (otrava krve). Nejohroženější skupinou jsou lidé starší 60 let, zejména pokud trpí chronickým onemocněním srdce nebo plic, a dále malé děti. Pneumokoků existuje velké množství a není možné očkovat proti všem podtypům. V současné době používané vakcíny jsou navrženy tak, že cílí na nejvíce rozšířené podtypy. I očkovaný jedinec ale může onemocnět pneumokokovou infekcí, pokud ji vyvolá jiný podtyp než proti kterému se očkuje. Očkování nicméně významně snižuje riziko onemocnění. Očkování je účinné přibližně po dobu pěti let, poté je nutné ho obnovit. U seniorů nad 65 let je v současnosti očkování hrazeno z prostředků veřejného zdravotního pojištění.

Fyzická aktivita

Mezi laiky je zažitá představa, že pacient s nemocným srdcem by se měl šetřit a neměl by vykonávat nic fyzicky namáhavého. Opak je ale pravdou. Pacienti se srdečním selháním by rozhodně měli mít pravidelnou fyzickou námahu v takové míře, která vyvolá zhruba mírnou až střední dušnost. Je prokázáno, že fyzická aktivita u pacientů se srdečním selháním zlepšuje toleranci námahy a také prodlužuje život.