3. Léčba srdečního selhání

Léčba změnou životního stylu

Chronické srdeční selhání je onemocnění vyžadující úpravu denního režimu a životní stylu pacienta.

Každý pacient se srdečním selháním by měl být sledován ambulantním kardiologem. Kardiolog řídí léčbu a v případě zhoršení stavu nebo dalších komplikací (arytmie) nasměruje pacienta do kardiocentra, kde se mu dostane specializované péče. Kardiolog může rovněž předepsat určité léky, které v současné době praktičtí lékaři předepisovat nemohou. Ambulantní kardiolog si pacienta se srdečním selhání bude zvát na kontroly, nejčastěji v intervalu 3-6 měsíců.

Je nutné si pečlivě hlídat zásobu léků a vyvarovat se toho, že by léky došly. Vynechání dlouhodobě nastavené léčby může vést až k život ohrožujícím komplikacím (zhoršení obtíží, arytmie). Každý nemocný by si měl velmi pečlivě hlídat, kolik léků má k dispozici a pokud by hrozilo, že by nějaký mohl dojít, měl by s předstihem kontaktovat svého praktického lékaře nebo ambulantního kardiologa a nechat si předepsat další. Je nutné myslet dopředu a nenechávat věci na poslední chvíli – některé léky může napsat jen kardiolog (nikoli praktický lékař), který může mít navíc dovolenou. Rovněž pacient, pokud jede na delší dobu pryč, si s sebou musí vzít dostatečné množství léků, aby mu nedošly.

Nutnost hlídat množství tekutin v jídle a pití. Ačkoliv je sklon k zavodňování obecným rysem srdečního selhání, není u všech pacientů stejný. Někteří pacienti se zavodní snadno a rychle, jiní nemají se zavodňováním problém. Právě kvůli tendenci k zavodňování musí drtivá většina pacientů se srdečním selháním užívat diuretika. I při užívání diuretik je ale potřeba hlídat množství tekutin v jídle a pití. Část pacientů se srdečním selháním musí cíleně omezit množství tekutin, které během dne vypijí. U pacientů s výrazným sklonem k zavodňování se doporučuje pít pouze 1,5 litru tekutin, a to včetně tekutin v potravinách (polévky, ovoce). V horkém počasí a při průjmech nebo zvracení je nutné dávku tekutin samozřejmě navýšit, jinak hrozí dehydratace, pokles krevního tlak (hypotenze), zhoršení funkce ledvin a eventuálně poruchy vědomí.

Je důležité se pravidelně vážit. Nutnost kontroly váhy souvisí s příjmem a výdejem tekutin. Pokud dojde k zavodnění, projeví se to velmi rychle na rostoucí váze. Pokud pacient za tři dny přibere 2 kilogramy, není tento přírůstek způsoben nárůstem svalové hmoty ani tukem, ale hromaděním vody! Pokud na tuto situaci pacient včas a správně zareaguje, může se stav upravit, aniž by byl nutný pobyt v nemocnici. Pacienti by se měli vážit každý den za stejných podmínek (třeba ráno). Při náhlém výkyvu váhy směrem nahoru (2 kg za tři dny) si pacient může navýšit dávku diuretik (např. furosemidu) a omezit příjem tekutin tak, aby se dostal na svou původní váhu. Jelikož furosemid snižuje množství draslíku v těle, je dobré k furosemidu přidat i draslík (ve formě tablet). Jakmile se pacient vrátí na svou obvyklou váhu, může se dávka diuretik vrátit na původní hodnotu. Tímto postupem je možné zareagovat pružně na změnu zdravotního stavu a předejít nutnosti hospitalizace. Vždy je ale třeba se na tomto postupu domluvit se svým lékařem. Toto řešení je nicméně možné pouze u pacientů, kteří se pravidelně váží a stav zavodnění sledují.

Je velmi důležité se vyvarovat dekompenzace. Dekompenzace srdečního selhání vede k dalšímu poškození srdečního svalu i ostatních orgánů (ledvin, jater, svalů). Je prokázáno, že každá dekompenzace zhoršuje prognózu a zkracuje nemocnému život, proto je nutné udělat vše pro to, aby se dekompenzacím předešlo! Pokud však k dekompenzaci dojde, není dobré odkládat návštěvu lékaře či pobyt v nemocnici, protože odklad může situaci ještě dál zhoršit.

I při sebevětší snaze se mohou vyskytnout akutní a nečekané komplikace (náhlé zhoršení stavu, arytmie apod.) vyžadující okamžitou hospitalizaci. Každý pacient by měl být na tuto eventualitu připraven a měl by mít dopředu vyřešené, kdo a jak se postará o domácí mazlíčky nebo obstará nákup partnerovi.

Nutné je dbát na pravidelné laboratorní kontroly. Léčba srdečního selhání ovlivňuje hladinu iontů v krvi (zejména draslíku). Příliš vysoká nebo naopak příliš nízká hladina draslíku v krvi může vést k poruchám srdečního rytmu. Proto je nutné hladinu draslíku v pravidelných intervalech kontrolovat (zpravidla 1x za čtyři měsíce). Na kontroly chodí nemocný ke svému praktickému lékaři nebo ambulantnímu kardiologovi. Pokud je pacient léčen také warfarinem, je nezbytné pravidelně kontrolovat hladinu INR (více informací je v knize Kardiologie (nejen) pro pacienty, Mladá fronta, 2018).

Je nutné omezit příjem soli. Nadměrný příjem soli vede k nadměrnému příjmu tekutin a následnému riziku dekompenzace. Pacienti se srdečním selháním by neměli jíst potraviny s vysokým obsahem soli a neměli by dosolovat.

Jak dojde k dekompenzaci dlouhodobě dobře kompenzovaného srdečního selhání?

Existuje celá řada příčin, které vedou ke zhoršení dlouhodobě dobře kontrolovaného srdečního selhání. Některým příčinám se lze úspěšně vyvarovat, a tak snížit riziko dekompenzace. K nejdůležitějším patří:

Neužívání léků

Pokud pacient se srdečním selháním vynechá nastavené léky, může během několika málo dní dojít k dekompenzaci. Vynechání diuretik způsobí zavodnění, vynechání ACE-inhibitoru (nebo sartanu případně duálních inhibiotorů neprilysinu/receptoru pro angiotensin II u) může vést k náhlému vzestupu krevního tlaku. Neužívání beta-blokátoru může kromě zvýšení krevního tlaku způsobiti poruchy srdečního rytmu.

Nadměrný příjem tekutin/nesledování příznaků zavodnění

K zavodnění může dojít i při správném užívání léků. Jak již bylo řečeno, sklon k zavodňování je u každého nemocného jiný a dávku diuretik je nutné během času upravovat. Pokud nemocný se srdečním selháním nevěnuje svému zdravotnímu stavu dostatečnou pozornost (pravidelně se neváží), může dojít k zavodnění, které si vyžádá hospitalizaci.

Nový akutní stav (nový infarkt)

I nemocný se známým srdečním selháním (je jedno, z jakého důvodu) může dostat infarkt. Ten má za následek odumření další části srdečního svalu a zhoršení již tak omezené srdeční stažlivosti. Nemocný se srdečním selháním má oproti zdravému člověku snížené rezervy, tj. i malý infarkt může vést narušení křehké rovnováhy a k dekompenzaci.

Arytmie

Arytmie mohou komplikovat téměř jakékoliv srdeční onemocnění. Během normálního sinusového rytmu je zachována synchronie mezi funkcí srdečních síní a komor. Ve fázi povolování (diastole) se srdeční komory plní krví a závěrečný stah srdečních síní toto plnění ještě zlepší. Čím je funkce srdce více poškozena, tím je síňový příspěvek důležitější. Při arytmiích (například při fibrilaci síní, nejčastější arytmii) se síně přestávají stahovat a synchronizace mezi funkcí síní a komor mizí. Kromě toho je srdeční frekvence nepravidelná a často rychlá (tachykardie). Rychlá tepová frekvence může vést ke zhoršení srdeční stažlivosti a celkovému zhoršení srdečního selhání.

Bohužel platí, že čím je srdce nemocnější, tím je také citlivější k arytmiím, které jsou navíc častější – třeba četnost fibrilace síní roste s pokročilostí srdečního selhání. Čím má nemocný těžší stupeň srdečního selhání (měřeno například funkční třídou NYHA), tím je u něj vyšší pravděpodobnost výskytu fibrilace síní. Fibrilace síní ale také sama o sobě zhoršuje stav srdečního selhání, případně může srdeční selhání sama vyvolat (obr. 3.1). Mezi srdečním selháním a arytmiemi tedy funguje pozitivní zpětná vazba.

Obr. 3.1. Vztah srdečního selhání a arytmií

Infekce

Infekce jsou velmi častou příčinou dekompenzace srdečního selhání. Kromě jiného má srdeční selhání vliv na snížení obranyschopnosti organismu -bylo prokázáno, že pacienti se srdečním selháním mají nižší počet jednoho typu bílých krvinek (lymfocytů). Kromě toho má část pacientů se srdečním selháním zvýšený obsah vody v plicích, což činí dýchací systém náchylnější k onemocnění. Ke zhoršení projevů srdečního selhání může vést jakákoliv infekce, v praxi jsou ale těmi nejčastějšími infekce dýchacího systému, záněty močových cest nebo infekce bércového vředu. Pacienti se srdečním selháním by se proto měli preventivně nechat naočkovat proti chřipce a pneumokokovým infekcím.

Dekompenzace hypertenze

Vysoký krevní tlak je častým přidruženým onemocnění pacientů s chronickým srdečním selháním. Ačkoliv léky používané k léčbě srdečního selhání krevní tlak snižují, část pacientů může mít tlak přesto vyšší, než by měl být. Náhlý vzestup krevního tlaku (podmíněný například stresem, rozčilením, vynecháním léků) může vést ke zhoršení projevů srdečního selhání.

Nevhodná medikace (nesteroidní protizánětlivé léky)

Pacienti se srdečním selháním mohou mít celou řadu dalších potíží, mohou je bolet záda, klouby apod. Při léčbě bolesti se běžně používají léky označované jako nesteroidní protizánětlivé léky (NSA – preparáty Brufen, Dolmina atp.). Jejich užívání je ale spojeno s mnoha riziky. Jednoznačně nejzávažnějším nežádoucím účinkem je poškození trávicího traktu a následné krvácení. U pacientů se srdečním selháním je toto riziko ještě vyšší z důvodu chronického překrvení trávicího traktu. Tyto léky ovlivňují také funkci ledvin. Snižují jejich prokrvení i vylučování sodíku a draslíku., Důsledkem toho jsou otoky a vyšší krevní tlak. Dále tyto léky snižují účinnost ACE-inhibitorů, beta-blokátorů a diuretik. Kombinace všech těchto nežádoucích účinků může vést ke zhoršení projevů srdečního selhání a k dekompenzaci.